Приложение 5. Заявление о предоставлении в аренду муниципального имущества

Приложение 5

к Положению о порядке и условиях

предоставления имущества,

находящегося в собственности

муниципального района "Вуктыл",

в аренду

                                               Руководителю администрации

                                           муниципального района "Вуктыл"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении в аренду муниципального имущества

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фирменное наименование (наименование) заявителя,

                Ф.И.О. руководителя или доверенного лица)

     Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей):

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     Серия __________, N _____________, выдан "___" _____________ г.

_____________________________________________________________ (кем выдан)

     Дата рождения ___________ Номер контактного телефона (факса) _______

     Место жительства ___________________________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

     Данные о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для юридических лиц:

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица

_________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата регистрации, орган, осуществивший регистрацию)

     Должность, ФИО руководителя ________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Телефон ________________________ Факс ______________________________

     Банковские реквизиты претендента:

     Расчетный счет N ____________________ БИК __________________________

     ИНН ___________________________ КПП ________________________________

     Представитель заявителя ____________________________________________

     Действует на основании доверенности N ____________ серия __________,

удостоверенной "____" _____________ 200__ г. ___________________________,

                                                    (кем)

     Документ, удостоверяющий личность доверенного лица _________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, дата, кем выдан)

     1. Прошу  предоставить в аренду муниципальное имущество (и земельный

участок под недвижимым имуществом): _____________________________________

_________________________________________________________________________

находящееся по адресу ___________________________________________________

площадью ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                 (цель использования, вид деятельности)

     сроком с _______________________________ по ________________________

     2. С  условиями  предоставления в аренду муниципального имущества (и

земельного участка) ознакомлен, согласен.

     Заявитель: _________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

     Уполномоченный на подписание заявления от имени ____________________

                                                     (полное наименование

                                                         заявителя)

     Дата: __________________            ________________________________

                                                   (подпись)

     М.П

     Согласовано: Балансодержатель (наименование) _______________________

     Балансовая стоимость имущества: ____________________________________

     Остаточная стоимость имущества: ____________________________________

     Степень технического обустройства имущества: _______________________

_________________________________________________________________________

 (наличие водопровода, канализации, горячей воды, центрального отопления)

     Особые условия передачи имущества в аренду: ________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись:__________________________________ Дата: ___________________

              (Ф.И.О., должность представителя балансодержателя)

      МП

     К заявлению прилагаются документы:

     1. Копии учредительных документов: _________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Свидетельство о постановке на налоговый учет.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________