Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению земельных

участков для индивидуального

жилищного строительства

В администрацию МОГО "Усинск"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

даю согласие Администрации МОГО "Усинск" на обработку персональных данных

(осуществление    всех  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона "О персональных данных"), указанных в настоящем заявлении, с целью

оказания мне муниципальной услуги    по выдаче градостроительного   плана

земельного участка.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Иные    персональные    данные, содержащиеся    в предоставленном мной

заявлении    на получение       муниципальной услуги и приложенных к нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных данных.    Сознаю, что в случае предоставления недостоверных

персональных      данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим

образом.

____________________________________________

(ФИО, подпись заявителя физического лица)