Приложение 2. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению финансовой

поддержки субъектам малого

и среднего предпринимательства

(рекомендованное)

                                      Главе администрации муниципального

                                  образования городского округа "Усинск"

                                     169710, Республика Коми, г. Усинск,

                                                       ул. Ленина, дом 13

                                    ЗАЯВКА

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование)

ОГРН ________________________________ дата регистрации __________________

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _______________________

Расчетный счет N _________________ в __________________ БИК _____________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail _______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу   предоставить   финансовую      поддержку   по    следующему(-щим)

направлению(-ям):

Предоставление субсидий на возмещение транспортных расходов по доставке товаров в отдаленные или труднодоступные пункты сельской местности
Оказание помощи в организации бытового обслуживания в отдаленных сельских населенных пунктах
Предоставление субсидий субъектам малого предпринимательства на возмещение части понесенных расходов при организации бизнеса
Предоставление субсидий на возмещение затрат, связанных с получением юридических услуг в риелторских конторах

(нужный пункт отметить V)

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в  составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                     (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

 Сфера деятельности ___________________________________________________:

                                (наименование заявителя)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 201__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

"____" ______ 201__ года ___________/ _________________/ _______________/

                         (должность) (подпись руководителя) (Фамилия,

                                                           имя, отчество)

М.П.