Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по утверждению и выдаче

схемы расположения земельного

участка на кадастровом плане

или кадастровой карте

                               В администрацию муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

     даю  согласие  администрации  муниципального  образования городского

округа  "Усинск"  на  обработку  персональных  данных (осуществление всех

действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных

данных"),    указанных  в  настоящем  заявлении,  с  целью  оказания  мне

муниципальной   услуги  по  выдаче  градостроительного  плана  земельного

участка.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                        (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации _______________________________________________

     5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся в предоставленном мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.

____________________________________________

(Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)