Приложение 2. Заявление о переустройстве (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения

                                           В Межведомственную комиссию по

                                  вопросам переустройства, перепланировки

                                  и использования помещений на территории

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                               Заявление

         о переустройстве (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                 интересы)

     Примечание:  Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и

когда выдан), место жительства, номер телефона;

     для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                          (переустройство, перепланировку, переустройство

                                       и перепланировку - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ___ часов в

____________________________________________________________________ дни.

     Обязуюсь:

     -  осуществить   ремонтно-строительные   работы   в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -  обеспечить    свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от "___" ___________ 20__ г.

N _________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     ______________________

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________.

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

             (с отметкой подлинник или нотариально заверенная копия)

на ________ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (предоставляется  в  случаях, если такое помещение или

дом,  в  котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на ________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "__" __________ 20__ г.  ___________________  ______________________

              (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

     "__" __________ 20__ г.  ___________________  ______________________

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

--------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ___________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__ г. N ____