Приложение 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение 1
к Требованиям к составлению
заявления о принятии уполномоченным
органом исполнительной власти
Республики Коми в области
архитектуры и градостроительства
решения о подготовке документации
по планировке территории, задания
на подготовку документации по
планировке территории и порядку
согласования документации
по планировке территории

Форма заявления

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

/-------------------------------\

|     N запроса     |           |

\-------------------------------/ _______________________________________

                                       орган, обрабатывающий запрос на

                                             предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя/почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о подготовке документации по планировке территории

        _________________________________________________________

N п/п	Перечень основных данных территории (объекта)	Содержание показателя данных
1	2	3
1.	Территория, предполагаемая для подготовки документации по планировке территории, ее местоположение с указанием границ
2.	Источник(и) финансирования
3.	Обоснование необходимости подготовки документации по планировке территории
4.	Потребность в земельных ресурсах (с соответствующим обоснованием примерного размера земельного участка и сроков его использования), наличие правоустанавливающих документов на объекты капитального строительства и земельные участки, расположенные на запрашиваемой территории
5.	Характер предполагаемых действий по осуществлению строительных преобразований территории. Наименование предполагаемых к размещению объектов, их технические и технологические данные:
5.1.	Основное функциональное назначение предполагаемых к размещению объектов.
5.2.	Объемы производства промышленной продукции (оказания услуг) в стоимостном выражении в целом и по основным видам (в натуральном выражении).
5.3.	Ориентировочные основные технико-экономические показатели объекта: - этажность; - общая площадь, кв. м; - площадь застройки, кв. м; - строительный объем, куб. м; - вместимость, куб. м (%, тонн, нат. ед.). Сведения о линейном объекте: - категория;
5.3.	- протяженность; - мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения и другие параметры мощности); - диаметры и количество трубопроводов; - иные технико-экономические показатели объекта.
6.	Ориентировочная потребность предполагаемых к размещению объектов (предприятия) в энергоресурсах (объем, источники снабжения), в водных ресурсах (объем, источники снабжения)
7.	Возможное влияние предполагаемых к размещению объектов на окружающую среду: - виды воздействий на компоненты природной среды; - возможность аварийных ситуаций (вероятность, масштаб, продолжительность воздействия, возможные методы устранения) и общие показатели опасности (безопасности); - наличие градостроительных ограничений, в том числе необходимость установки зон особого использования территории
8.	Срок представления разработанной документации по планировке территории в Минархстрой Республики Коми (в случае разработки документации по планировке территории за счет заявителя)

Представлены следующие документы

1	Схема границ территории, в отношении которой вносится предложение о подготовке документации по планировке территории
2	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица)
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае подачи (подписания) заявления представителем заявителя)
4	Документы и материалы, необходимые для разработки документации по планировке территории, подтверждающие основные данные территории, указанные в заявлении

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

       Дата                                  Подпись/Ф.И.О.

Форма заявления
данные заявителя (юридического лица)

/-------------------------------\

|     N запроса     |           |

\-------------------------------/ _______________________________________

                                       орган, обрабатывающий запрос на

                                             предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о подготовке документации по планировке территории

           ____________________________________________________

N п/п	Перечень основных данных территории (объекта)	Содержание показателя данных
1	2	3
1.	Территория, предполагаемая для подготовки документации по планировке территории, ее местоположение с указанием границ
2.	Источник(и) финансирования
3.	Обоснование необходимости подготовки документации по планировке территории
4.	Потребность в земельных ресурсах (с соответствующим обоснованием примерного размера земельного участка и сроков его использования), наличие правоустанавливающих документов на объекты капитального строительства и земельные участки, расположенные на запрашиваемой территории
5.	Характер предполагаемых действий по осуществлению строительных преобразований территории. Наименование предполагаемых к размещению объектов, их технические и технологические данные:
5.1.	Основное функциональное назначение предполагаемых к размещению объектов.
5.2.	Объемы производства промышленной продукции (оказания услуг) в стоимостном выражении в целом и по основным видам (в натуральном выражении).
5.3.	Ориентировочные основные технико-экономические показатели объекта: - этажность; - общая площадь, кв. м; - площадь застройки, кв. м; - строительный объем, куб. м; - вместимость, куб. м (%, тонн, нат. ед.). Сведения о линейном объекте: - категория; - протяженность; - мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения и другие параметры мощности); - диаметры и количество трубопроводов; - иные технико-экономические показатели объекта.
6.	Ориентировочная потребность предполагаемых к размещению объектов (предприятия) в энергоресурсах (объем, источники снабжения), в водных ресурсах (объем, источники снабжения)
7.	Возможное влияние предполагаемых к размещению объектов на окружающую среду: - виды воздействий на компоненты природной среды; - возможность аварийных ситуаций (вероятность, масштаб, продолжительность воздействия, возможные методы устранения) и общие показатели опасности (безопасности); - наличие градостроительных ограничений, в том числе необходимость установки зон особого использования территории
8.	Срок представления разработанной документации по планировке территории в Минархстрой Республики Коми (в случае разработки документации по планировке территории за счет заявителя)