Приложение N 5. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственными
учреждениями, в отношении которых
Министерство культуры Республики Коми
осуществляет функции и полномочия
учредителя, услуги "Предоставление
одного дня в месяц для бесплатного
посещения музеев, выставок"

Рекомендуемая форма

                                   ______________________________________

                                           (наименование государственного

                                                учреждения, Министерства)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ____________________________________,

                                  Сведения о месте жительства заявителя -

                                                         физического лица

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                     Номер (номера) контактного телефона,

                                    адрес (адреса) электронной почты (при

                                     наличии), почтовый адрес, по которым

                                   должен быть направлен ответ заявителю:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  государственного  учреждения,  фамилия,  имя,  отчество  и

должность должностного лица, решения  и  действия  (бездействие)  которых

обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления услуги

_________________________________________________________________________

(наименование услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  сведения   об   обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии)

государственного    учреждения,    должностного   лица   государственного

учреждения, доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

и действием (бездействием) государственного учреждения, должностного лица

государственного учреждения)

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

которым должен быть направлен ответ)

          ______________________________

          (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N)