Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
приказ Архивного агентства
Республики Коми
от 29 апреля 2014 г. N 29
"Об утверждении
административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных
справок, архивных копий,
архивных выписок по запросам
граждан и юридических лиц
по архивным документам Архивного
агентства Республики Коми"

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных справок,
архивных копий, архивных выписок
по запросам граждан и юридических
лиц по архивным документам
Архивного агентства Республики Коми

Форма

/--------------------------------\

|    N запроса*(1)|              |

\--------------------------------/ ______________________________________

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                            ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)

_______________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания

государственной услуги либо сделать сноску)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________   ____________________________________________

           Дата                            Подпись/ФИО

Форма

/--------------------------------\

|    N запроса*(8)|              |

\--------------------------------/ ______________________________________

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(9)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                            ЗАЯВЛЕНИЕ*(10)

_______________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания

государственной услуги либо сделать сноску)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________   ____________________________________________

           Дата                            Подпись/ФИО

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги

*(8) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(9) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(10) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги".