Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению гражданам по
договорам найма жилых помещений
специализированного муниципального
жилищного фонда

                                         Руководителю администрации МО

                                         МР "Троицко-Печорский"

                                         от гр. _________________________

                                         ________________________________

                                                    (фамилия

                                         ________________________________

                                                 имя, отчество)

                                         тел. ___________________________

                                         паспорт ________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                         ________________________________

                                         СНИЛС __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     жилое помещение специализированного  жилищного фонда  муниципального

района "Троицко-Печорский" с заключением договора найма:

    _____________________________________________________________________

  (указать вид жилого помещения - служебное, общежитие, маневренный фонд)

     в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

     (указать причины)

     К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа, N, дата выдачи, кем выдан	Количество листов

     Телефон: ______________ "____" ______________ 20___ г. _____________

                                                             (подпись)

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     1. ______________________________ __________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ______________________________ ___________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Заявление зарегистрировано:

     "____" ____________ 20____ г. за N ______

     Подпись уполномоченного лица, принявшего заявление: ________________