Приложение N 1. Заявление для получения услуги по обучению компьютерной грамотности

Приложение N 1
к Порядку обучения компьютерной
грамотности неработающих пенсионеров,
проживающих в Республике Коми,
на 2015 год

(форма)

                          Государственное бюджетное учреждение Республики

                             Коми центр по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                       (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Дата выдачи		Телефон
Кем выдан

Представитель неработающего пенсионера (фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу направить на обучение компьютерной грамотности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     Сообщаю, что не работаю с _________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     "___" ______________ 2015 г.

     Подпись _____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________ принял специалист ________________.

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 201_ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.