Приложение 11

Приложение 11
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 6 апреля 2012 г. N 638
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления
государственной услуги по
выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) инвалида
Отечественной войны"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                           (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование Министерства, центра по предоставлению

           государственной услуги, фамилия,  имя,  отчество

       должностного  лица, специалиста  центра  по  предоставлению

        государственных услуг, решения и действия  (бездействие)

                       которых  обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  сведения  об   обжалуемых   решениях,  действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием    (бездействием))

В  подтверждение  вышеизложенного  прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)

---------------------------- линия отрыва -------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. _____________ принял специалист ____________________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" __________ 20____ г. N ___________________.

Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

Телефон __________________ Режим работы ________________________________.

".