Приложение 9

Приложение 9
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 12 мая 2012 г. N 979
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на
производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на
производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча

Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                     от _________________________________

                                                                (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел., E-mail: (при наличии) ________

                                  ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование        Министерства,      центра      по     предоставлению

государственной    услуги,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица,

специалиста    Министерства,  центра  по  предоставлению  государственных

услуг,  решения  и  действия  (бездействие)  которых обжалуются) принятое

(осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                         действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

(дата, вх. N)                 (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                 РАСПИСКА

Жалобу гр. ________________ принял специалист __________________________.

Жалоба зарегистрирована "___" _________ 20______ г. N __________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон _______________________ Режим работы ____________________________

".