Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 13 февраля 2014 г. N 308
"Об утверждении
административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных пособий гражданам,
имеющим детей (кроме ежемесячного
пособия на ребенка)"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных пособий гражданам,
имеющим детей (кроме
ежемесячного пособия на ребенка)

Рекомендуемая форма

/-----------------------------\  ГБУ РК "Центр по предоставлению

|     N запроса*    |         |  государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/  защиты населения"

                                 ________________________________________

                                     Орган, обрабатывающий запрос на

                                        предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Место рождения
Дата рождения
СНИЛС
Полное наименование индивидуального предпринимателя**
ОГРНИП***

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне __________________________________________________

     /-\ пособие по беременности и родам;

     | |

     \-/

_________________________________________________________________________

     /-\ единовременное  пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

     | | организациях в ранние сроки беременности;

     \-/

_________________________________________________________________________

     /-\ единовременное пособие при рождении ребенка;

     | |

     \-/

_________________________________________________________________________

     /-\ ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

     | |

     \-/

_________________________________________________________________________

     /-\ единовременное  пособие беременной жене военнослужащего,

     | | проходящего военную службу по призыву;

     \-/

_________________________________________________________________________

     /-\ ежемесячное пособие   на  ребенка  военнослужащего,  проходящего

     | | военную службу по призыву.

     \-/

_________________________________________________________________________

     Статус заявителя:

_________________________________________________________________________

     Данные о ребенке:

_________________________________________________________________________

     Данные о ребенке:

_________________________________________________________________________

     Способ перечисления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1.	листок нетрудоспособности;
2.	выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенные в установленном порядке;
3.	справка из женской консультации либо другой медицинской организации, поставившей женщину на учет (в т.ч., в ранние сроки беременности)
4.	копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - при рождении ребенка на территории иностранного государства, а в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства: документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года; документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации - при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником указанной в настоящем подпункте Конвенции; документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и скрепленный гербовой печатью - при рождении ребенка на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;
5.	выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью)
6.	справка о рождении ребенка (детей), выданная органами записи актов гражданского состояния;
7.	копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца
8.	копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 года
9.	свидетельство о расторжении брака,
10.	свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (детей) и его копия, либо выписка из решения об установлении над ребенком опеки;
11.	документы о рождении предыдущего ребенка (детей) либо документ об усыновлении предыдущего ребенка (детей) и его копия;
12.	свидетельство о смерти предыдущего ребенка и его копия, в случае смерти предыдущего ребенка;
13.	копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком,
14.	справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам,
15.	справка о размере ранее выплаченного ежемесячного пособия по уходу за ребенком
16.	сведения о среднем заработке,
17.	справка с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует указанный отпуск и не получает пособия
18.	копия удостоверения беженца
19.	свидетельства о смерти родителей;
20.	решения суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими;
21.	заявления родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка, оформленного в установленном порядке;
22.	решения суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком (в том числе в связи с болезнью родителей) или об исключении сведений о родителе(лях) из актовой записи о рождении ребенка;
23.	акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов;
24.	свидетельства о рождении, в строках "мать" и "отец" которого стоят прочерки;
25.	документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей либо лицом, его заменяющим, выданный организацией, уполномоченной на его выдачу
26.	справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения,
27.	справка с места учебы о ранее выплаченном матери ребенка пособии по беременности и родам
28.	заявление матери о прекращении выплаты пособия.
29.	копия свидетельства о браке;
30.	документ, подтверждающий рождение ребенка, выданный органами записи актов гражданского состояния;
31.	копия свидетельства о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки, копия вступившего в силу решения суда, копия заключения медицинской организации.
32.	справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработными, о невыплате пособия по безработице.
33.	решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращения полномочий частными нотариусами, прекращения статуса адвоката и прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
34.	справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось
35.	копии документов, подтверждающих статус, а также справка из территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии регистрации в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя и о неполучении пособия за счет средств обязательного социального страхования
36.	документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданного органом внутренних дел или органом опеки и попечительства;
37.	справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданной соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители;
38.	справки органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено;
39.	справка из воинской части о прохождении отцом ребенка военной службы по призыву (с указанием срока службы); после окончания военной службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных муниципальных услуг (функций).
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи __________________________________________ ____________________________________________________________________ кредитную организацию _______________________________________________ отделения _______________ филиала __________________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________________________ (наименование города, района)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

______________________________________________________________

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Контактные данные

________________________________      ___________________________________

           Дата                                     Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________________ N ___ _________________

                                   Дата           подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

(подпись)                            (расшифровка подписи специалиста)

                   Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

** Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*** Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальным предприниматель";