Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 16 мая 2012 г. N 1037
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче направления
на получение средств реабилитации
лицам, не являющимся инвалидами
и нуждающимся в средствах
реабилитации по медицинским показаниям"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче направления
на получение средств реабилитации
лицам, не являющимся инвалидами
и нуждающимся в средствах
реабилитации по медицинским показаниям

(форма)

                                               Директору государственного

                                             учреждения Республики Коми -

                                                 центра по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                         от _____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                         _______________________________,

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон: _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить меня на учет _______________________________________

                                (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                          (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                          (наименование, вид средства реабилитации)

по замене ______________________________________________________________.

                     (наименование, вид средства реабилитации)

     Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.

Подпись _________________

_________________________

     (число, месяц, год)

Подпись лица государственного

учреждения Республики Коми -

центра по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения,

принявшего заявление            __________________________________

                                        (расшифровка подписи)

_________________________________

       (число, месяц, год)

".