Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 11 апреля 2012 г. N 677
"Об утверждении
Административного регламента
по возмещению гражданам
фактически произведенных
расходов на оплату стоимости
проезда на автомобильном, речном
и железнодорожном транспорте
при наличии медицинских показаний
к месту лечения, обследования
и обратно на территории
Российской Федерации (кроме
проезда к месту санаторно-курортного
лечения) в случае отсутствия
услуг по лечению и обследованию
в Республике Коми"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению гражданам
фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда
на автомобильном, речном и
железнодорожном транспорте
при наличии медицинских
показаний к месту лечения,
обследования и обратно на
территории Российской Федерации
(кроме проезда к месту
санаторно-курортного лечения)
в случае отсутствия услуг по
лечению и обследованию
в Республике Коми

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (название города, района)

                                  Заявление

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

полный    адрес    места      жительства/места      пребывания    (нужное

подчеркнуть): __________________________, телефон ______________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Представитель  гражданина   или  законный  представитель  недееспособного

лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

           (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное

                         подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  возместить  расходы  на  проезд  на  автомобильном,  речном и

железнодорожном  транспорте  при  наличии медицинских показаний   к месту

лечения,  обследования  и  обратно  (кроме  проезда  к  месту  санаторно-

курортного  лечения)  в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию

в  Республике Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

поддержке  населения  в  Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

     Возмещение расходов прошу произвести через:

а) отделение федеральной почтовой связи _________________________________

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение N ______________________ филиала N ____________________________

На счет N   /---------------------------------------\

            \---------------------------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об ответственности за  представление  документов с

недостоверными сведениями.

"___" _________ 20___ г.              Подпись ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________ принял специалист ______________.

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

".