Приложение N 6

Приложение N 6
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 11 апреля 2012 г. N 677
"Об утверждении
Административного регламента
по возмещению гражданам
фактически произведенных
расходов на оплату стоимости
проезда на автомобильном, речном
и железнодорожном транспорте
при наличии медицинских показаний
к месту лечения, обследования
и обратно на территории
Российской Федерации (кроме
проезда к месту санаторно-курортного
лечения) в случае отсутствия
услуг по лечению и обследованию
в Республике Коми"

"Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению гражданам
фактически произведенных расходов
на оплату стоимости проезда
на автомобильном, речном и
железнодорожном транспорте
при наличии медицинских
показаний к месту лечения,
обследования и обратно на
территории Российской Федерации
(кроме проезда к месту
санаторно-курортного лечения)
в случае отсутствия услуг по
лечению и обследованию
в Республике Коми

                                                     Рекомендуемая форма

                             ____________________________________________

                             (наименование Министерства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                             от _________________________________________

                                                                (фамилия)

                             ___________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             тел., E-mail: (при наличии) ________________

                                  ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по    предоставлению   государственной    услуги,

фамилия,   имя,  отчество  должностного  лица  центра  по  предоставлению

государственных    услуг,    решения  и  действия  (бездействие)  которых

обжалуются)    принятое    (осуществленное)    в    ходе   предоставления

государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                         действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

                  _________________________________________

                        (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).

".