Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение N 1

к Регламенту

                                  Главе администрации

                                  МО ГО "Сыктывкар"

                                  От: ___________________________________

                                  ИНН: __________________________________

                                  Юр. адрес: ____________________________

                                  Почт. адрес:

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  рекламной   конструкции  в

г. Сыктывкаре ___________________________________________________________

                         (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                            (количество сторон)

_________________________________________________________________________

               (площадь информационного поля каждой из сторон)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. ______________________________________________________________________

             (адрес места установки рекламной конструкции)

3. ______________________________________________________________________

    (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка

                  к которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_____________________________ тел.: _________________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_____________________________ тел.: _________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

_____________________________ тел.: _________________________

7. Разработчик и N проекта:

_____________________________ тел.: _________________________

8. Общая   площадь   информационных   полей   принадлежащих  мне  и  моим

                                                      /-------\

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет \-------/ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями и условиями Правил установки и эксплуатации  рекламных

конструкций  на  территории  МО  ГО "Сыктывкар"  ознакомлен, согласен, об

ответственности  за  их  нарушение  предупрежден, за  достоверность  всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"___" _______________ 20__ г.         Подпись _____________

                                       М.П.