Приложение N 3. Форма справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности

Форма

__________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_________________________________________

(наименование филиала соискателя лицензии

(при лицензировании филиала)

                                     СПРАВКА

          о материально-техническом обеспечении образовательной

               деятельности по заявленным к лицензированию

                           образовательным программам

   Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными

   зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Фактический адрес зданий, строений, сооружений, помещений, территорий	Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебно-вспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв.м)	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации - собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7
	Всего (кв.м)		X	X	X	X

     Примечание: отдельно стоящие объекты  физической  культуры и  спорта

указываются в разделе 2.

   Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами и

             помещениями социально-бытового назначения

N п/п	Объекты и помещения	Фактический адрес объектов и помещений	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации - собственника (арендодателя, ссудодателя и др.	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	Помещения для работы медицинских работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников
3.	Объекты хозяйственно-бытового и санитарно-гигиенического назначения
4.	Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников, общежития
5.	Объекты для проведения специальных коррекционных занятий
6.	Объекты физической культуры и спорта
7.	Иное (указать)

     Примечание: указывается наличие объектов  и  помещений,  необходимых

 для данного типа и вида образовательного учреждения.

   Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными

 учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий

     по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования	Фактический адрес учебных кабинетов и объектов	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):

      Примечание.  Для  общеобразовательной  программы  дошкольного

 образования, образовательных программ дополнительного  образования

 детей раздел 3 не заполняется.

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

_________________________________  _________ ________________________

(руководитель соискателя лицензии) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.