Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минобразования Республики Коми и Минздрава Республики Коми от 24 марта 2011 г. N 92/3/73 "Об утверждении Положения о республиканской психолого-медико-педагогической комиссии (далее РПМПК)" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Протокол республиканской психолого-медико-педагогической комиссии (РПМПК)
Приложение N 2. Протокол республиканской психолого-медико-педагогической комиссии (РПМПК)
Приложение N 2
Утвержден
приказом Министерства образования
Республики Коми и Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 24 марта 2011 г. N 92/3/73
г. Сыктывкар, Республика Коми
"___" _____________ 20___ г.
ПРОТОКОЛ N______
республиканской психолого-медико-педагогической комиссии (РПМПК)
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Кем направлен на комиссию _______________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Школа (класс), ДОУ (группа) _____________________________________________
Ф.И.О., возраст и профессия родителей ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнестические сведения:
Здоровье родителей ______________________________________________________
Как протекала беременность и роды _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные медико-педагогического обследования:
Данные медицинского обследования: ЛОР ___________________________________
Офтальмолог _____________________________________________________________
Психиатр ________________________________________________________________
Ортопед, хирург _________________________________________________________
Невролог ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического обследования:
Легко ли вступает в контакт ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о себе, об окружающем __________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов __________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие времени ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие пространства _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности внимания ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности памяти ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности мышления ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности речи ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сформированность учебных знаний, умений, навыков в соответствии с
возрастом _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности _________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность _________________________________
_________________________________________________________________________
Умение использовать помощь ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение (диагноз) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии _______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
МП ________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
С заключением и решением ПМПК ознакомлен(а)
Родитель ________________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)