Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по рассмотрению обращений граждан,

поступивших в Министерство национальной

политики Республики Коми

                                 КАРТОЧКА

                     личного приема гражданина N ____

Дата приема "___" __________ 20__ г.                  в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

___________________________________________________(___________________)_

                                                   (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________