Приложение 1. Заявление о направлении в учреждения для получения специализированной медицинской помощи

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан на лечение

в федеральные медицинские учреждения,

находящиеся в ведении Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации,

для получения специализированной

медицинской помощи

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

                           от ___________________________________________

                             ФИО гражданина, его законного представителя

                           ______________________________________________

                                      адрес места жительства

                           ______________________________________________

                             иные контактные данные по желанию заявителя

                                      (телефон, факс или др.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Направляю   для  решения    вопроса  о    направлении   меня  (моего

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________ (ФИО) в

медицинские  учреждения  для  получения  специализированной   медицинской

помощи документы согласно приложению.

приложение:

1. выписка из медицинской документации;

2. копия   паспорта  гражданина  Российской   Федерации (свидетельства  о

рождении);

3. копия   паспорта  одного  из  родителей  или  законного  представителя

пациента (для детей);

4. копия  полиса  обязательного  медицинского  страхования  пациента (при

наличии);

5. копия  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования пациента

(при наличии);

6. заявление о согласии на обработку персональных данных;

7. иные документы (по желанию пациента (справка МСЭК или другие).

___________________________________  _____________________________________

            дата                                        подпись".