Приложение N 3. Заявление на переоформление разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче разрешений на выбросы

вредных (загрязняющих) веществ

в атмосферный воздух

стационарными источниками

Образец

                    Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от ________ N _______           Министру природных ресурсов и охраны

Вх. от _________ N _______           окружающей среды Республики Коми

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           на переоформление разрешения на выброс вредных

      (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными

                          источниками

Наименование Заявителя __________________________________________________

                     (наименование юридического лица, ФИО индивидуального

_________________________________________________________________________

            предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории: ________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Государственный   регистрационный  номер  записи  регистрации  Заявителя,

подтверждающий      факт     внесения   сведений  о  Заявителе  в  единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

     Направляем    в    Ваш  адрес  на  рассмотрение  для  переоформления

разрешения  на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками, в связи с _______________ (указывается причина

переоформления), следующие материалы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                         (опись представленных материалов)

__________________________ ______________________ _____________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)    (И.О., фамилия)

                                                  М.П. _____________