Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 "О мерах по реализации статей 5 - 8.2-1 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Правила подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала, перечень документов, необходимых для получения единовременной выплаты, правила ее осуществления
- Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Коми от 30 июня 2017 г. N 349 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июля 2017 г.
Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о предоставлении единовременной
выплаты за счет средств
регионального семейного капитала,
перечню документов, необходимых
для получения единовременной
выплаты, правилам ее осуществления
С изменениями и дополнениями от:
19 декабря 2011 г., 10 ноября 2014 г., 8 декабря 2015 г., 30 июня 2017 г.
(форма)
/-----------------------\ Государственное учреждение Республики Коми -
| N запроса | | "Центр по предоставлению государственных
| | | услуг в сфере социальной защиты населения
\-----------------------/ __________________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||
|
Улица |
|
||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||
|
Контактные данные |
|
||||||
|
| |||||||
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств
регионального семейного капитала в размере _____________ руб. _____ коп.:
1) для компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору
заявителя):
а) на оплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных
услуг; оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за жилое
помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения) в размере
________ руб. ____ коп. _________________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) на оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие
образовательную программу дошкольного образования, как родными, так и
усыновленными, в том числе первым, вторым, третьим ребенком и (или)
последующими детьми, в размере ________________ руб. _______________ коп.
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) на уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств) в размере
___________________ руб. _______________________ коп. ___________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка
(детей) в размере _______________________ руб. __________ коп. __________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
д) на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя (родителей) и
ребенка (детей) в пределах территории Российской Федерации в размере
___________________ руб. _______________ коп. ___________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
е) на оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости
проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей)
в пределах территории Российской Федерации в размере ____________________
руб. ______________________ коп. ________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
2) для подготовки ребенка (детей) к обучению в общеобразовательной
организации на ___________ ребенка (детей) в размере ____________________
(количество детей)
руб. __________ коп. ____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ________________________________.
Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________.
Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат) ____________________________________________________________.
Сертификат выдан ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности,
________________________________________________________________________;
(не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)
судимость в установленном федеральным законодательством порядке
________________________________________________________________________;
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае
указания "осуждалась(ся)")
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________.
(не принималось (принималось) - указать нужное)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ____________________________________.
(подпись заявителя)
|
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Представлены следующие документы
|
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
|
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||
|
Улица |
|
||||||
|
Дом |
|
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные данные |
|
||||||
|
| |||||||
______________ __________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам: ________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
Расписка-уведомление
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина) _____
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
Приложение
к заявлению
Реквизиты получателя средств:
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, получившего сертификат)
Наименование финансово-кредитного учреждения:
________________________________________________________________________.
Филиал: ___________________________________________________________.
Структурное подразделение N _______________________________________.
Расчетный счет N __________________________________________________.
"___" ________ 20____ г. ________________________________
(подпись)