Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Коми от 30 июня 2017 г. N 349 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2017 г.
Приложение 2
к Правилам подачи заявления
о предоставлении единовременной выплаты
за счет средств регионального
семейного капитала, перечень документов,
необходимых для получения единовременной
выплаты, правила ее осуществления
8 декабря 2015 г., 30 июня 2017 г.
(форма)
/---------------------------------\ Государственное учреждение Республики
| N запроса | | Коми - "Центр по предоставлению
\---------------------------------/ государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
____________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права расходования единовременной
выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал
________________________________________________________________________,
(серия, N сертификата, кем и когда выдан)
представляю ________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество отца ребенка)
паспорт серия: ___________________ N ____________ выдан ____________
________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
право расходования единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала в 20__ году по направлениям, указанным в
частях 7 и 7.2 статьи 5 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах
социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики
Коми".
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_________________________ __________________
Дата Подпись
Заявление о предоставлении права расходования единовременной
выплаты за счет средств регионального семейного капитала принял:
____________________________ ________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.