Приложение 3. Обращение (жалоба) Руководителю администрации городского округа "Воркута"

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче справки о поясном

(районном) коэффициенте

                           Руководителю администрации

                           городского округа "Воркута"

                           от ___________________________________________

                           (для юридических лиц - полное наименование в

                           соответствии с учредительными документами,

                           юридический и почтовый адреса, телефон,

                           фамилия, имя, отчество руководителя; для

                           граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные

                           данные, адрес регистрации, контактный телефон)

                        Обращение (жалоба)

     Прошу   рассмотреть действия (бездействия)  органа, предоставляющего

муниципальную   услугу, должностного   лица, муниципального     служащего

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)

предоставляющего муниципальную услугу ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления Республике Коми, реквизиты

                                  документа).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и

                           обстоятельств).

К заявлению прилагаются:

- копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;

- копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.

Дата                                                        Подпись