Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о поясном (районном) коэффициенте

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче справки о поясном

(районном) коэффициенте

                           Руководителю администрации

                           городского округа "Воркута"

                           от ___________________________________________

                           (для юридических лиц - полное наименование в

                           соответствии с учредительными документами,

                           юридический и почтовый адреса, телефон,

                           фамилия, имя, отчество руководителя; для

                           граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные

                           данные, адрес регистрации, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о  поясном (районном) коэффициенте, действующем

на территории муниципального образования городского округа "Воркута" с __

_______________ г. по _______________ г.

Дата                                                 Подпись