Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения без изменения его назначения

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по согласованию переустройства

и (или) перепланировки жилых помещений

                                               Руководителю администрации

                                                        Эжвинского района

                                               муниципального образования

                                            городского округа "Сыктывкар"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                   без изменения его назначения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц       указываются    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

              найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 200_ г.

по "___" ___________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                             подлинник или

_____________________________________________________ на ________ листах;

                      нотариально  заверенная  копия)

     2. Проект   (проектная    документация)    переустройства  и   (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах.

     3.  Технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах.

     4.  Заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах.

     5.  Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости).

     6. Иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 200__ г. _________________________ _____________________

     (дата)                  (подпись заявителя)        (расшифровка

                    подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. _________________________ _____________________

     (дата)                  (подпись заявителя)        (расшифровка

                    подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. _________________________ _____________________

     (дата)                  (подпись заявителя)        (расшифровка

                    подписи заявителя)

"___" __________ 200__ г. _________________________ _____________________

     (дата)                  (подпись заявителя)        (расшифровка

                    подписи заявителя)

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности  -  собственником  (собственниками).

Документы представлены на приеме               "___" ___________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления           __________________________

Выдана расписка в получении документов         "___" ___________ 200__ г.

Расписку получил                               "___" ___________ 200__ г.

                                               __________________________

                                                    (подпись заявителя)

____________________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,

____________________________________________

____________________________________________

            принявшего заявление)                          (подпись)