Приложение 2. Заявление об отказе от путевки в стационарное учреждение социального обслуживания населения

Приложение 2

к Порядку и условиям стационарного

социального обслуживания

(форма)

                                                   Руководителю Агентства

                                                          Республики Коми

                                                  по социальному развитию

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

      об отказе от путевки в стационарное учреждение социального

                         обслуживания населения

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                          (данные паспорта)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

отказываюсь  от  получения  путевки в стационарное учреждение социального

обслуживания населения: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование стационарного учреждения социального обслуживания

                            населения)

     О    последствиях   отказа  от  путевки  в  стационарное  учреждение

социального обслуживания населения предупрежден(а).

     Согласен (согласна) на исключение из республиканского списка.

_______________      __________________      __________________________

    (дата)                (подпись)             (расшифровка подписи)