Приложение 1. Согласие на получение путевки

Приложение 1

к Порядку и условиям стационарного

социального обслуживания

(форма)

                                                   Руководителю Агентства

                                                          Республики Коми

                                                  по социальному развитию

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                          (данные паспорта)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

подтверждаю свое согласие на получение путевки в ________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование стационарного учреждения социального обслуживания

                            населения)

________________________________________________________________________.

_______________      __________________      ____________________________

    (дата)                (подпись)             (расшифровка подписи)