Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению дополнительных

социальных гарантий детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения

родителей, а также лицам из числа

детей сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

                                   В ____________________________________

                                   по ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (название города, района)

                                   от ___________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                   личность):

                                   серия __________ номер _______________

                                   выдан (кем): _________________________

                                   дата выдачи __________________________

            ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________ от _____________________

     Прошу  назначить  и  выплачивать  ежемесячные  денежные  средства, в

соответствии  с  Законом  Республики  Коми  от  31.12.2004 г. N 74-РЗ  "О

дополнительных  социальных  гарантиях в области образования детям-сиротам

и  детям,  оставшимся  без  попечения  родителей,  а также лицам из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" ________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность _________________________________,

     Серия __________ N ____________ выдан _____________________________,

     Место регистрации _________________________________________________.

     Прошу перечислять указанные денежные средства: _____________________

_________________________________________________________________________

  (через отделение сберегательного банка, через организации федеральной

           почтовой связи, через кассу центра по предоставлению

                         государственных услуг)

________________________________________________________________________.

     (указать лицевой счет либо почтовый адрес, на который следует

                       перечислить денежные средства)

     Согласие законного представителя с перечислением денежных средств: _

________________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность _________________________________,

     Серия ________ N ___________ выдан ________________________________,

                                                 (когда, кем)

     Проживающий(ая) по адресу _________________________________________.

_________________      _________________________

    (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20__ г.            Подпись заявителя ______________.

Регистрация заявления ___________       Подпись специалиста ____________.

Приложение ______ документов.