Приложение N 3. Заявление о выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выплате инвалидам

компенсации страховых премий

по договору обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

Форма

                                                                Директору

                                            государственного учреждения -

                                                 центра по предоставлению

                                                    государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя,

                                      ___________________________________

                                          проживающего(ей)по адресу:)

                                      ___________________________________

                                                      (СНИЛС)

                                      ___________________________________

                                                     (Телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выплатить    компенсацию    страховой    премии по договору

обязательного    страхования   гражданской   ответственности   владельцев

транспортных средств на автомобиль _____________________________________,

                                          (марка автомобиля)

полученный на имя:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество владельца автомобиля)

     Согласно     Постановлению     Правительства      Республики    Коми

от 23.11.2005 г. N 298 "О   правилах    выплаты   инвалидам   компенсации

страховых  премий  по  договору  обязательного   страхования  гражданской

ответственности владельцев транспортных средств" страховая премия (взнос)

была оплачена по квитанции N _________________ от _______________________

в сумме _______________________ рублей (_________________________________

________________________________________________________________________)

                             (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

 (через отделение сберегательного банка, почтовым переводом, через кассу

                                 центра)

_________________________________________________________________________

   (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить выплату)

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.  Против  проверки  представленных  сведений  и  возврата  сумм,

выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

_________________                                ________________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)

Документы приняты под N _____                        Специалист центра

_________________                                ________________________

     (дата)                                      (подпись, расшифровка)

_________________________________________________________________________

Заполняется специалистом центра.

                             ______________            __________________

                                 (дата)                     (подпись)

Расписка в получении заявления __________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

Вместе с заявлением представлены следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

Заявление зарегистрировано N ___________ Дата _______________

Специалист центра по предоставлению

государственных услуг

_____________________________

    (подпись, расшифровка)