Приложение N 3. Заявка на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение N 3

к Административному регламенту

                              ЗАЯВКА

    на получение государственной поддержки инновационной деятельности

                    на территории Республики Коми

                                            в Министерство экономического

                                                 развития Республики Коми

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

         (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН __________________________________ р/сч. ___________________________.

Наименование банка ____________________ БИК _____________________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование    вида   основной   деятельности   субъекта   инновационной

деятельности

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

для   получения  субсидии   на   компенсацию   части   затрат   субъектов

инновационной  деятельности   на   реализацию  мероприятий  по созданию и

развитию инновационной инфраструктуры в размере _________________________

в связи с реализацией проекта __________________________________________.

                                          (наименование проекта)

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                     (указываются документы, представленные для получения

                          государственной поддержки, в соответствии

                        с требованиями, установленными постановлением

                  Правительства Республики Коми от 05.04.2011 года N 117)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения  и  документы,  представленные  для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы, представленные к возмещению за счет средств  республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией проекта

________________________________________________________________________;

                        (наименование проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                   (наименование субъекта инновационной деятельности)

не  объявлены  процедуры  банкротства,  ликвидации,  реорганизации  путем

выделения или разделения.

_________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта

 инновационной деятельности, для

юридических лиц - Ф.И.О., подпись

руководителя юридического лица)

Документы представил:                     Документы принял:

_________________________________         _______________________________

          (должность)                               (должность)

________________________ (Ф.И.О.)         ______________________ (Ф.И.О.)

          (подпись)                                  (подпись)

"___" ____________ 20__ г.                "___" ____________ 20__ г.

                                      Регистрационный номер заявки ______