Приложение N 11. Рекомендуемая форма доверенности, подтверждающей полномочия заявителя

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

Рекомендуемая форма

                            ДОВЕРЕННОСТЬ,

                 подтверждающая полномочия заявителя

                    ____________________________

                    (дата выдачи, город (район))

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

__________________________, зарегистрированных по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваем __________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _______, N ________, выдан _______________________________

______________________________________________________ "___" ______ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

осуществлять   передачу   наших   персональных  данных  в целях получения

государственных  услуг,  предоставляемых  Агентством  Республики  Коми по

социальному    развитию,   расположенным    по   адресу:    г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная, 174,  его  территориальными органами, ГУ РК "Центр

по предоставлению   государственных  услуг   в  сфере  социальной  защиты

населения" ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

     Доверенность выдана сроком на __________ года без права передоверия.

     Подписи членов семьи:

1) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

2) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

3) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

4) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)