Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

                                                             Директору

                                 ______________________________________

                                 ______________________________________

                                    (наименование государственного

                                 учреждения Республики Коми - центра по

                                  предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                 от __________________________________,

                                         (статус, Ф.И.О. заявителя)

                                 дата рождения _______________________,

                                 проживающего(-ей) ____________________

                                 _____________________________________,

                                       (сведения из паспорта либо

                                  свидетельства по месту регистрации по

                                      месту жительства/пребывания)

                                 место фактического проживания ________

                                 ______________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                   района, города, иного населенного

                                 пункта, улицы, N дома, корпуса,

                                               квартиры)

                                 паспорт: серия _______ номер _________

                                 ______________________________________

                                           (выдан кем, когда)

                                 Телефон ______________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и выплатить единовременное  пособие  при  рождении

ребенка  в  связи  с  рождением  ребенка  (детей)  в     соответствии с

Федеральным законом от 19  мая  1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных

пособиях гражданам, имеющим детей":

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

      Для назначения и выплаты указанного пособия представлены следующие

 документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	2	3
1	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник)
2	Копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, а также: а) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года; б) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации - при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года; в) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и скрепленный гербовой печатью - при рождении ребенка на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенная в установленном порядке
3	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) - для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя)
4	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца - для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также для беженцев
5	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006 - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию
	Дополнительно:
6	Справка из центра по предоставлению государственных услуг по месту жительства заявителя о том, что пособие не назначалось - в случае обращения за назначением единовременного пособия при рождении ребенка в центр по предоставлению государственных услуг по месту фактического проживания либо по месту пребывания. (Данная справка может быть запрошена специалистом Центра по предоставлению государственных услуг, ответственным за прием документов, если указанная справка не была представлена заявителем самостоятельно).

     Правильность представленных сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление документов

     с заведомо неверными сведениями.

     Выплату государственного пособия прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

     б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

     в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

     на счёт N /-----------------------------------------\

               \-----------------------------------------/

"____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________