Приложение N 3. Форма заявления о назначении и выплате пособия

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

Форма

                                                              Директору

                                 ______________________________________

                                 ______________________________________

                                    (наименование государственного

                                 учреждения Республики Коми - центра по

                                  предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                 от __________________________________,

                                         (статус, Ф.И.О. заявителя)

                                 дата рождения _______________________,

                                 проживающего(-ей) ____________________

                                 _____________________________________,

                                       (сведения из паспорта либо

                                  свидетельства по месту регистрации по

                                      месту жительства/пребывания)

                                 место фактического проживания ________

                                 ______________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                   района, города, иного населенного

                                 пункта, улицы, N дома, корпуса,

                                               квартиры)

                                 паспорт: серия _______ номер _________

                                 ______________________________________

                                           (выдан кем, когда)

                                 Телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплатить в соответствии с  Федеральным  законом

 от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных  пособиях  гражданам,

 имеющим детей":

     - пособие по беременности и родам;

     - единовременное   пособие   в  связи    с  постановкой  на  учет в

медицинские учреждения в ранние сроки беременности (до 12 недель).

      Для  назначения  и  выплаты  пособия  по  беременности   и   родам

 предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Листок нетрудоспособности
2	Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы, заверенная в установленном порядке
3	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной
4	Решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращения полномочий частными нотариусами, прекращения статуса адвоката и прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

      Для назначения и  выплаты  единовременного  пособия  дополнительно

 представлена справка из медицинского учреждения, поставившего на учет в

 ранние сроки беременности до 12 недель.

      Правильность представленных сведений подтверждаю.

      Я предупреждена об ответственности за предоставление документов  с

 заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

      в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

      на счёт N /-----------------------------------------\

                \-----------------------------------------/

 "____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________