Приложение N 6. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

                                                             Директору

                                 ______________________________________

                                 ______________________________________

                                    (наименование государственного

                                 учреждения Республики Коми - центра по

                                  предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                 от __________________________________,

                                         (статус, Ф.И.О. заявителя)

                                 дата рождения _______________________,

                                 проживающего(-ей) ____________________

                                 _____________________________________,

                                       (сведения из паспорта либо

                                  свидетельства по месту регистрации по

                                      месту жительства/пребывания)

                                 место фактического проживания ________

                                 ______________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                   района, города, иного населенного

                                 пункта, улицы, N дома, корпуса,

                                               квартиры)

                                 паспорт: серия _______ номер _________

                                 ______________________________________

                                           (выдан кем, когда)

                                 Телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу назначить и выплатить единовременное пособие беременной жене

 военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в  соответствии

 с Федеральным законом от 19 мая 1995 года  N 81-ФЗ  "О  государственных

 пособиях гражданам, имеющим детей".

      Для назначения и выплаты указанного пособия представлены следующие

 документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	Копия свидетельства о браке
2	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет, с указанием срока беременности.
3	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы) (с указанием срока военной службы)

      Правильность представленных сведений подтверждаю.

      Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление документов

 с заведомо неверными сведениями.

      Выплату государственного пособия прошу производить через:

      а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

      б) финансово-кредитное учреждение _______________________________,

      в отделение N _____________ филиала N ___________________________,

               /-----------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------------------------/

"____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________