Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

                                                             Директору

                                 ______________________________________

                                 ______________________________________

                                    (наименование государственного

                                 учреждения Республики Коми - центра по

                                  предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                 от __________________________________,

                                         (статус, Ф.И.О. заявителя)

                                 дата рождения _______________________,

                                 проживающего(-ей) ____________________

                                 _____________________________________,

                                       (сведения из паспорта либо

                                  свидетельства по месту регистрации по

                                      месту жительства/пребывания)

                                 место фактического проживания ________

                                 ______________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                   района, города, иного населенного

                                 пункта, улицы, N дома, корпуса,

                                               квартиры)

                                 паспорт: серия _______ номер _________

                                 ______________________________________

                                           (выдан кем, когда)

                                 Телефон ______________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплачивать  ежемесячное  пособие  по  уходу за

ребенком  (детьми)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  19  мая

1995 года  N  Закон  Российской  Федерации  от  19.05.1995 г.  N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам,  имеющим  детей" "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей" как:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

     -  лицу,  фактически  осуществляющему уход за ребенком, уволенному в

период  отпуска  по  уходу за ребенком в связи с ликвидацией организаций,

прекращением  физическими  лицами  деятельности в качестве индивидуальных

предпринимателей,   прекращением  полномочий  нотариусами,  занимающимися

частной  практикой,  и  прекращением  статуса адвоката, а также в связи с

прекращением  деятельности  иными  физическими  лицами,  профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию;

     -  лицу, уволенному в период беременности, отпуска по беременности и

родам  в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами

деятельности  в  качестве  индивидуальных  предпринимателей, прекращением

полномочий  нотариусами,  занимающимися частной практикой, и прекращением

статуса  адвоката,  а  также  в  связи  с прекращением деятельности иными

физическими  лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии

с  федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации и (или)

лицензированию;

     -    лицу,    фактически  осуществляющему  уход  за  ребенком  и  не

подлежащему  обязательному  социальному  страхованию  на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством;

     -  лицу,  обучающемуся  по  очной  форме  обучения в образовательных

учреждениях и находящемуся в отпуске по уходу за ребенком;

     -  другому родственнику, фактически осуществляющему уход за ребенком

и    не  подлежащему  обязательному  социальному  страхованию  на  случай

временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством, в случае, если

мать  и  (или) отец умерли, объявлены умершими, лишены родительских прав,

ограничены  в  родительских  правах,  признаны  безвестно отсутствующими,

недееспособными  (ограниченно  дееспособными),  по  состоянию здоровья не

могут  лично  воспитывать  и  содержать  ребенка,  отбывают  наказание  в

учреждениях,  исполняющих  наказание  в виде лишения свободы, находятся в

местах  содержания  под  стражей  подозреваемых и обвиняемых в совершении

преступлений,  уклоняются  от  воспитания  детей  или от защиты их прав и

интересов    или  отказались  взять  своего  ребенка  из  воспитательных,

лечебных  учреждений,  учреждений  социальной  защиты  населения и других

аналогичных учреждений,

     на детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

     Для  назначения и выплаты  указанного пособия представлены следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1	2	3
1.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка (детей), за которым(-и) осуществляется уход
2.	При рождении ребенка на территории иностранного государства: свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и его копия, а также: а) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык, - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года; б) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года; в) документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и скрепленный гербовой печатью - при рождении ребенка на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;
3.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка (детей)
4.	Выписка из решения об установлении над ребенком опеки
5.	Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца, обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они) не использует указанный отпуск и не получает пособия, а в случае, если мать (отец, оба родителя) ребенка не работает (не учится, не служит), - справка из органов социальной защиты населения по месту жительства матери, отца ребенка о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Дополнительно для лиц, фактически осуществляющих уход за ребенком и не подлежащих обязательному социальному страхованию (матери либо отцы, либо опекуны):
6.	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
7.	Справка из Центра по предоставлению государственных услуг по месту регистрации заявителя, подтверждающая, что ежемесячное пособие по уходу за ребенком заявителю не назначалось и не выплачивалось. (Данная справка может быть запрошена специалистом Центра по предоставлению государственных услуг, ответственным за прием документов, если указанная справка не была представлена заявителем самостоятельно).
Дополнительно для лиц, фактически осуществляющих уход за ребенком и не подлежащих обязательному социальному страхованию (другие родственники в особых случаях):
8.	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
9.	Копия свидетельства о смерти родителей
10.	Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими
11.	Копия документа об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданного органом внутренних дел или органом опеки и попечительства
12.	Копия заявления родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка, оформленного в установленном порядке
13.	Копия справки о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданной соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители
14.	Копия медицинского заключения о состоянии здоровья родителей, выданного учреждением здравоохранения
15.	Копия решения суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей
16.	Копия справки органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено
17.	Справка из Центра по предоставлению государственных услуг по месту регистрации заявителя, подтверждающая, что ежемесячное пособие по уходу за ребенком заявителю не назначалось и не выплачивалось. (Данная справка может быть запрошена специалистом Центра по предоставлению государственных услуг, ответственным за прием документов, если указанная справка не была представлена заявителем самостоятельно).
Дополнительно для лиц, уволенных в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:
18.	Выписка из трудовой книжки (военного билета) о последнем месте работы (службы), заверенная в установленном порядке
19.	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
20.	Справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
21.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
Дополнительно для адвокатов, нотариусов, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:
22.	Копии документов, подтверждающих статус, а также справка из исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии регистрации в органах Фонда в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком за счет средств обязательного социального страхования
Дополнительно для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также беженцев:
23.	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца
Дополнительно для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию
24.	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006
Дополнительно для лиц, обучающихся по очной форме обучения в образовательных учреждениях
25.	Справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме
26.	Справка с места учебы о ранее выплаченном пособии по беременности и родам
27.	Приказ с места учебы о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь не  позднее

чем в месячный  срок  извещать  Центр по предоставлению государственных

услуг о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера   пособия

или прекращение его выплаты.

     Я  предупрежден(-а)    об   ответственности   за    предоставление

документов с заведомо неверными сведениями.

     Выплату государственного пособия прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи __________________________

     б) финансово-кредитное учреждение ________________________________,

     в отделение N __________  филиала N ______________________________,

               /-----------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------------------------/

"____" ___________ 200_ г.              Подпись заявителя _____________