Приложение N 10. Рекомендуемая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению

и выплате государственных пособий

гражданам, имеющим детей

(кроме ежемесячного

пособия на ребенка)

Рекомендуемая форма

                            СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

______________________________________________ серия ________, N _______,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________________ "___" ______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

__________________________, зарегистрированных по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _______, N ________, выдан _______________________________

______________________________________________________ "___" ______ года,

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

за  предоставлением  государственной услуги, даем свое согласие Агентству

Республики    Коми    по    социальному   развитию,   расположенному   по

адресу:   г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная, 174, его территориальным

органам,  ГУ  РК  "Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения" ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных  в  соответствии   с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального    закона     от  27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности ________________________ 20___ года,

(или указать срок)

     Подписи членов семьи:

1) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

2) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

3) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)

4) ________________________/ _______________________/____________________

    (подпись члена семьи)     (расшифровка подписи)         (дата)