Приложение

Приложение

к Закону Республики Коми

"О внесении изменений в Закон

Республики Коми "О выборах

и референдумах в Республике Коми"

"Приложение

к Закону Республики Коми "О выборах

и референдумах в Республике Коми"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы членов __________________________________________________

         (наименование выборного органа местного самоуправления)*(1)

                    "___" ________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                  наименования избирательного объединения)

кандидата в члены по ____________________________________________________

                        (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________, работающего _________________________

               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                   серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

    паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

 кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                       и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                        Специальный

                                        избирательный счет N ____________

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в

подписном    листе   после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о

судимости  кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.".

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноска  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.