Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период
Второй мировой войны

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                          Республики Коми

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                                   в сфере социальной защиты населения по

                           _____________________________________________"

                                            (наименование города, района)

                           ______________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество, год рождения)

Проживающий(ая)  по адресу: _____________________________________________

________________________________________ тел. __________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ___________ выдан ___________________________________,

                                                (когда, кем)

     -  прошу  выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки,

установленные  для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и

других    мест  принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны

     -  прошу  выдать  дубликат  удостоверения о праве на меры социальной

поддержки,    установленные    для    бывших  несовершеннолетних  узников

концлагерей,  гетто  и  других мест принудительного содержания, созданных

фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны в связи с _______

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                             получения)

на основании следующих документов:

     1.

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

     3.

_________________________________________________________________________

     4.

_________________________________________________________________________

     5.

_________________________________________________________________________

     6.

_________________________________________________________________________

     7.

_________________________________________________________________________

     8.

_________________________________________________________________________

                Способ уведомления о принятом решении

     - при личном обращении

     - почтовым уведомлением

     - на адрес электронной почты _______________________________________

     Регистрация заявления ______________ Подпись заявителя _____________

 - - - - - - - - - - - - линия отрыва - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

_______________________________________________________________ (Ф.И.О.).

     Заявление зарегистрировано "___" __________________________ 20___ г.

N _________________.

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Телефон __________________ Режим работы ____________________________