Приложение N 12. Жалоба

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения) о праве
на меры социальной поддержки,
установленные для бывших
несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период
Второй мировой войны

                                                      Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                           ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование центра по предоставлению государственной услуги, фамилия,

  имя, отчество должностного лица, специалиста центра по предоставлению

      государственных услуг, решения и действия (бездействие) которых

         обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

         государственной услуги...........:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

     также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                      и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

             которым должен быть направлен ответ)

     ___________                                      ___________________

       (дата)                                         (подпись заявителя)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

   (дата, вх. N)              (подпись, расшифровка подписи специалиста)

 - - - - - - - - - - - - - линия отрыва  - - - - - - - - - - - - - - - -

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. ___________________ принял специалист _______________________.

Жалоба зарегистрирована "__" _____________ 20__ г. N ___________________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Телефон ___________________ Режим работы ______________________________