Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение 1

к Правилам подачи заявления

о предоставлении единовременной

выплаты за счет средств

регионального семейного капитала,

перечень документов, необходимых

для получения единовременной

выплаты, правила ее осуществления

(форма)

                           В государственное учреждение Республики Коми -

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                           в  сфере  социальной   защиты   населения   по

                           _____________________________________________"

                                    (название города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной выплаты за счет средств

                   регионального семейного капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус

________________________________________________________________________.

                 (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

________________________________________________________________________.

                      (число, месяц, год рождения)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

5. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (почтовый адрес места жительства)

6. Серия  и  номер сертификата на региональный  семейный капитал (далее -

сертификат)

________________________________________________________________________.

7. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (кем и когда выдан)

8. Сведения о представителе _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу   предоставить   единовременную   выплату   за   счет   средств

регионального семейного капитала в размере ____________ руб. _______ коп.

для  компенсации  расходов  по  направлениям   (указывается   по   выбору

заявителя):

а) на уплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных услуг

в размере __________ руб. ____ коп. _____________________________________

________________________________________________________________________;

                            (сумма прописью)

б) на  уплату  за  содержание  в  государственных  и (или)  муниципальных

образовательных  учреждениях,  а также иных образовательных организациях,

реализующих    основную   общеобразовательную   программу     дошкольного

образования

в размере __________ руб. ____ коп. _____________________________________

________________________________________________________________________;

                           (сумма прописью)

в) на  уплату  налогов  семьи   (налога  на   имущество  физических  лиц,

земельного  налога,  налога  с владельцев транспортных средств) в размере

_________ руб. __________ коп. __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                           (сумма прописью)

г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка (детей) в

размере ________ руб. _______ коп. ______________________________________

________________________________________________________________________.

                           (сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав в отношении ребенка,  в  связи  с  рождением  которого

возникло   право   на    дополнительные     меры   социальной   поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных  преступлений,  относящихся  к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право  на  дополнительные  меры  социальной

поддержки

________________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________.

                 (указать - не принималось (принималось)

Об   ответственности   за   недостоверность    представленных    сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                          (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________.

_______________                            ______________________________

    (дата)                                       (подпись заявителя)

Данные,  указанные  в заявлении, соответствуют представленным документам:

______________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                            (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________             ______________________________

   (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  предоставлении  единовременной  выплаты  за  счет   средств

регионального  семейного  капитала  и  документы  гражданки  (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________________             ______________________________

    (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

Приложение

к заявлению

Реквизиты получателя средств:

________________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. лица, получившего сертификат)

Наименование финансово-кредитного

учреждения: ____________________________________________________________.

Филиал:

________________________________________________________________________.

Структурное подразделение N ____________________________________________.

Расчетный счет N _______________________________________________________.

"___" __________ 20___ г.                                ________________

                                                             (подпись)