Приложение 2. Форма заявления о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение 2

к Правилам подачи заявления

о предоставлении единовременной выплаты

за счет средств регионального

семейного капитала, перечень документов,

необходимых для получения единовременной

выплаты, правила ее осуществления

(форма)

                           В государственное учреждение Республики Коми -

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                           в  сфере  социальной   защиты   населения   по

                           _____________________________________________"

                                    (название города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении права расходования единовременной выплаты

            за счет средств регионального семейного капитала

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия: ______ N __________ выдан _______________________________,

                                               (кем и когда выдан)

являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал

________________________________________________________________________,

               (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

предоставляю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

паспорт серия: ______ N __________ выдан _______________________________,

                                               (кем и когда выдан)

право  расходования  единовременной выплаты за счет средств регионального

семейного капитала в  20___ году  по  направлениям,  указанным в  части 7

статьи 5  Закона  Республики  Коми  "О  дополнительных  мерах  социальной

поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми".

_________________                                       _________________

      (дата)                                                (подпись)

Заявление принял:

____________________    ____________________    _________________________

   (дата принятия)      (Ф.И.О. специалиста)       (подпись специалиста)