Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава Республики Коми от 2 февраля 2011 г. N 2/24 "О проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребёнка в Республике Коми" (утратил силу)
- Приложение N 4. Талон-направление на пренатальную (дородовую) диагностику нарушения развития ребёнка
Приложение N 4. Талон-направление на пренатальную (дородовую) диагностику нарушения развития ребёнка
Приложение N 4
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 2 февраля 2011 г. N 2/24
/-----------------------\
ТАЛОН-направление на пренатальную | |
(дородовую) диагностику нарушения развития | |
ребёнка | штрих-код |
Данные о пациентке | |
| |
МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ | |
(заполняются в женской консультации) \-----------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------
| Ф.И.О. беременной: _________________________________________________________________
| Дата рождения: ________________________ Номер карты
| беременной: ____________________
|Адрес проживания: Город, район ______________________________ Улица: __________ Дом: ____
|квартира: ___________________________ ___________________________
|Телефон: ____________________________ ___________________________
|-----------------------------------------------------------------------------------------
|______ ___________________________ ____________________
| Конт. тел. врача:
|ФИО врача: __________________________ ______________________
\-----------------------------------------------------------------------------------------
/-----------------------------------------------------------------------------------------
|АНАМНЕЗ:|Первый день последней менструации: ______________ |Количество родов: ______
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| | /\ /\ /\ /\
|Вес (кг) _______ |Этническая группа: || белая; || черная; || азиатка; || восточная Азия;
| | /\ \/ \/ \/ \/
| | || другое
| | \/
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| /\ /\ | /\ /\
|Курение: || да; || нет |Индукция овуляции: || да; || нет
| \/ \/ | \/ \/
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| /\ /\ /\ /\
|Зачатие: || естественное; || ЭКО; || инсеминация спермой мужа; || инсеминация донорская;
| /\ \/ /\ \/ \/ \/
| || GIFT; || ICSI
| \/ \/
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| /\ /\
|если ЭКО, то укажите: || замороженная яйцеклетка; || донорская яйцеклетка;
| /\ \/ \/
| || донорский эмбрион
| \/
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| /\ /\
|Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: || трисомия 21; || трисомия 18;
| /\ \/ \/
| || трисомия 13
| \/
\-----------------------------------------------------------------------------------------
Данные об обследовании
(заполняются при проведении УЗИ)
/-----------------------------------------------------------------------------------------
|УЗИ:|Дата: _____________ |Сроки беременности |Врач УЗД (ФИО): _____________________
| | |по УЗИ ________ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------
|FMF сертификат: __________________ |FMF ID: _____________________
|----------------------------------------+------------------------------------------------
| /\ /\ |Количество плодов: _________
|Многоплодная беременность: || да; || нет|
| \/ \/ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------
| /\ /\
|Хориальность: || монохориальная; || дихориальная
| \/ \/
|-----------------------------------------------------------------------------------------
|КТР (мм) плод 1: __________ ТВП (мм) плод 1: __________ Носовая кость плод 1: __________
|Сердечная деят-ть плод 1: __________
|Комментарии (эхо-маркеры патологии): _________________________________________________
|-----------------------------------------------------------------------------------------
|КТР (мм) плод 2/3: _______ ТВП (мм) плод 2/3: _______ Носовая кость плод 2(3): ______
|Сердечная деят-ть плод 2/3: __________
|Комментарии (эхо-маркеры патологии): _________________________________________________
\-----------------------------------------------------------------------------------------
/-----------------------------------------------------------------------------------------
|Биохимический скрининг: |Дата взятия крови: ___________________ | Штамп ЛПУ
|------------------------/ \-----------------
|ФИО и подпись медсестры _______________________________________
|
|М.П. и подпись врача УЗИ
|
|
|-----------------------------------------------------------------------------------------
|Примечание: Талон-направление передается в медико-генетическую лабораторию РГУ "Коми
|республиканский перинатальный центр".
\-----------------------------------------------------------------------------------------