Приложение N 5. Протокол проведения ультразвуковой диагностики

Приложение N 5

Утвержден

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 2 февраля 2011 г. N 2/24

                                Протокол

                  проведения ультразвуковой диагностики

название учреждения Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности N  "___" ____________ 201__ года Ф.И.О. Возраст
Вид исследования: Первый день последней менструации	трансабдоминальный, трансвагинальный срок беременности нед. дня(ей)
В полости матки визуализируется КТР мм	______ плодное(ых) яйцо(а) _____ плод(а) соответствует нед. беременности
Сердцебиение плода есть/нет	ЧСС __________ уд./мин.
Толщина воротникового пространства	мм
Носовая кость не визуализируется	длина мм
Кровоток в венозном протоке	норма/реверс
Трикуспидальная регургитация	да/нет
АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА
Кости свода черепа	Передняя брюшная стенка (целостность)
Сосудистые сплетения	Желудок
Срединное м-эхо	Мочевой пузырь
Позвоночник	Конечности верхние
Сердце 4-х кам. срез	нижние
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:	Не обнаружено
Особенности строения плода
Преимущественная локализация хориона:	передняя, задняя, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона	не изменена/изменена
Особенности придатков матки
Миометрий
Визуализация РЕКОМЕНДОВАНО:	удовлетворительная/затруднена вследствие
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Врач ( )

название учреждения Протокол УЗ-исследования во 2/3 триместре беременности
N	"____" ____________ 20__ года
Ф.И.О. _____________________	Возраст ______________
Первый день последней менструации: ___________	Срок беременности ______ нед. _____ дней
Имеется _________ плод(а)	в головном/тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть/нет	ритмичное/аритмичное _____ уд./мин.
ФЕТОМЕТРИЯ: простая расширенная
Бипариетальный размер головы мм	Длина костей голени: слева мм справа мм
Лобно-затылочный размер мм	Длина плечевой кости: слева мм справа мм
Окружность живота мм	Длина костей предплечья: слева мм справа мм
Длина бедренной кости: мм	Окружность головы мм
Размеры плода соответствуют нед.	пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Предполагаемая масса плода грамм
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Кости свода черепа	Позвоночник
Боковые желудочки мозга	Легкие
Большая цистерна	4-камерный срез сердца
Мозжечок	Срез через 3 сосуда
Полость прозр. пер-ки	Желудок
Профиль, носовая кость	Кишечник
Глазницы	Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник	Мочевой пузырь
Конечности: верхние	Почки
нижние	Гениталии
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ
Плацента расположена:	по передней/задней стенке матки
	больше справа/слева, в дне
	на см выше внутреннего зева
Толщина плаценты _______ мм, нормальная/увеличена	уменьшена
Структура плаценты	Степень зрелости , не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: норма/ многоводие/ умеренное маловодие/ выраженное маловодие
индекс амниотической жидкости _______ мм	при норме ______ мм
Пуповина имеет _______ сосуда.
Шейка матки ____________ мм, внутренний зев: закрыт/открыт
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:	не обнаружено

Особенности строения плода

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный плодовый кровоток
Маточная артерия правая левая	средне-мозговая артерия
Артерия пуповины плода	Аорта плода Кровоток в венозном протоке
Нарушения кровотока не выявлены	умеренные/выраженные/терминальные
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА удовлетворительная затруднена вследствие

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

РЕКОМЕНДОВАНО:

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача                     Подпись

-------------------------------------------------------------------------