Приложение N 4. Наградной лист

Приложение N 4

к Приказу Министерства архитектуры,

строительства и коммунального

хозяйства Республики Коми

от 3 октября 2011 г. N 275-ОД

                               НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                                   ______________________

                                                   (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                           (полное наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц, год)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Место рождения _______________________________________________________

                                        (республика,

_________________________________________________________________________

    край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Награжден(а) наградами, в том числе государственными _________________

_________________________________________________________________________

               (наименование награды, год награждения)

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Стаж работы в отрасли ___________ Стаж работы в коллективе ___________

10. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   высших   и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

11.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению:

Кандидатура _______________________________________

рекомендована         (фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом ____________________________________

                                         (наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

                   объединения, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

                     (дата обсуждения, N протокола)

    Руководитель учреждения,             Председатель собрания коллектива

         организации                             или его совета

________________________________         ________________________________

          (подпись)                                 (подпись)

________________________________         ________________________________

      (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.

                  Заключение органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  _______________________________________

                                  (должность руководителя органа местного

                                             самоуправления)

                                  _______________________________________

                                               (подпись)

"___" __________ 20__ г.          _______________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

                               М.П.