Приложение N 1. Отчет о деятельности государственного автономного учреждения Республики Коми, функции и полномочия учредителя которого осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми, и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми от 21 марта 2014 г. N 3/89 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Утвержден

приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 11 ноября 2011 г. N 11/499

С изменениями и дополнениями от:

21 марта 2014 г.

                                                                УТВЕРЖДЕН

                                                   наблюдательным советом

                                  государственного автономного учреждения

                            _____________________________________________

                   (наименование государственного автономного учреждения)

     (протокол заседания наблюдательного совета от __________ г. N _____)

                                      Председатель наблюдательного совета

                                  государственного автономного учреждения

                                  /______________________/_______________

                                        (Ф.И.О.)             (подпись)

_________________________________________________________________________

     (наименование государственного автономного учреждения

                        - составителя Отчета)

                                ОТЧЕТ

  о деятельности государственного автономного учреждения Республики Коми,

      функции и полномочия учредителя которого осуществляет 

          Министерство здравоохранения Республики Коми, 

    и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

                               за 20________ год

            составлен ____________________________ 20___ г.

Учредитель:                  Правительство Республики Коми

Государственный орган,

осуществляющий функции

учредителя:                  Министерство здравоохранения Республики Коми

Юридический адрес учреждения: ___________________________________________

Адреса фактического

местонахождения: ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера: _____________________________________________

Руководитель учреждения                /_____________/___________________

                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

Главный бухгалтер учреждения          /______________/___________________

                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

Исполнитель (составитель отчета)      /______________/___________________

                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

телефон исполнителя: 8(____) ________________

e-mail: __________________@_________________

РАЗДЕЛ 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ

1.

Перечень основных видов деятельности, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами

Код по ОКВЭД

1.1.

1.2.

1.3.

и т.д.

2.

Перечень иных видов деятельности, не являющихся основными, которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами

Код по ОКВЭД

2.1.

2.2.

2.3.

и т.д.

3.

Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых Учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации Учреждения, лицензии и другие разрешительные документы)

N п/п

Наименование разрешительного документа и вид разрешенной деятельности

Дата выдачи разрешительного документа

Номер разрешительного документа

Срок действия разрешительного документа

Орган, выдавший разрешительный документ

Серия и номер бланка разрешительного документа

3.1.

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

3.2.

Лицензии:

3.2.1.

- на

3.2.2.

- на

и т.д.

- на

3.3.

Иные разрешительные документы:

3.3.1.

3.3.2.

и т.д.

4.

Перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ)

N п/п

Наименование услуги (работы)

Нормативное основание предоставления государственной услуги

Основание для взимания платы

Категория потребителей услуг (работ)

4.1.

4.2.

4.3.

и т.д.

5.

Количество штатных единиц Учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации сотрудников учреждения на начало и на конец отчетного года, причины изменения количества штатных единиц Учреждения на конец отчетного периода)

5.1.

Сведения о штатной и фактической численности персонала

N п/п

Наименование категории должностей персонала

Количество штатных единиц в соответствии с штатным расписанием (с точностью до сотых)

Количество фактически занятых работниками штатных единиц (с точностью до сотых)

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

и т.д.

ВСЕГО:

5.2.

Сведения об уровне квалификации персонала

N п/п

Наименование категории должностей персонала

Количество штатных единиц в соответствии с штатным расписанием (с точностью до сотых)

Количество физических лиц, имеющих соответствующий уровень квалификации

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

Причины отклонения

5.2.1

Сотрудники, имеющие ученую степень, всего:

X

X

X

в том числе лица, имеющие медицинское образование

5.2.2.

Сотрудники, имеющие высшее профессиональное образование, всего:

X

X

X

в том числе, медицинский персонал

5.2.3.

Сотрудники, имеющие среднее профессиональное образование

X

X

X

в том числе, медицинский персонал

5.2.4.

Сотрудники, не имеющие профессионального образования

X

X

X

в том числе, медицинский персонал

ВСЕГО:

6.

Среднегодовая численность работников Учреждения

N п/п

Наименование категории должностей персонала

На 31 декабря года, предшествующего отчетному

На 31 декабря отчетного года

Отклонение

Рост/сокращение (в %)

6.1.1.

6.1.2.

6.1.3.

и т.д.

ВСЕГО:

7.

Средняя заработная плата работников Учреждения

N п/п

Наименование категории должностей персонала

На 31 декабря года, предшествующего отчетному

На 31 декабря отчетного года

Отклонение

Рост/сокращение (в %)

7.1.

Начисленная среднемесячная оплата труда работников (в целом по Учреждению с учетом оплаты труда внешних совместителей), в рублях (ВСЕГО по всем категориям работников)

7.1.1

в том числе руководителя учреждения

7.1.2.

в том числе по категории:

7.1.3.

в том числе по категории:

7.1.4.

в том числе по категории:

и т.д.

7.2.

Соотношение фонда оплаты руководителя к фонду оплаты всех работников Учреждения, в процентах

X

7.3.

Среднемесячная численность работающих в Учреждении по трудовому договору (с учетом внешних совместителей), чел.

7.4.

Среднесписочная численность работающих в Учреждении по трудовому договору по основному месту работы (без учета внешних совместителей), чел.

8. Состав наблюдательного совета Учреждения на момент составления отчета

N п/п

Наименование должности члена наблюдательного совета по основному месту работы

Фамилия

Имя

Отчество

8.1.

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

8.6.

8.7.

РАЗДЕЛ 2 РЕЗУЛЬТАТ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

N п/п

Наименование показателя

На конец предыдущего года (в руб.)

На конец отчетного года (в руб.)

Изменение (увеличение/уменьшение в рублях) гр. 4 - ф. 3

Изменение (увеличение/уменьшение в %) гр. 4 / гр. 3 * 100% - 100%

1

2

3

4

5

6

1.

Балансовая (остаточная) стоимость нефинансовых активов

2.

Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей

X

X

X

3.

Суммы доходов, полученных Учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ)

4.

Сведения о дебиторской и кредиторской задолженности Учреждения

N п/п

Наименование показателя

На конец предыдущего года (в руб.)

На конец отчетного года (в руб.)

Изменение (увеличение/уменьшение в %)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

Всего

в том числе нереальная к взысканию дебиторская задолженность (просроченная кредиторская задолженность)

4.1.

Дебиторская задолженность учреждения, всего в т.ч. в разрезе поступлений за счет средств:

4.1.1.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного задания

4.1.2.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели

4.1.3.

бюджетных инвестиций

4.1.4.

поступающих от оказания услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе

4.1.5.

от сдачи в аренду имущества

4.1.6.

поступающих от иной приносящей доход деятельности

4.1.7.

обязательного медицинского страхования

4.2.

Кредиторская задолженность, всего в т.ч. в разрезе выплат за счет средств:

4.2.1.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного задания

4.2.2.

бюджетной субсидии, предоставленной учреждению на иные цели

4.2.3.

бюджетных инвестиций

4.2.4.

поступающих от оказания услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе

4.2.5.

от сдачи в аренду имущества

4.2.6.

поступающих от иной приносящей доход деятельности

4.2.7.

обязательного медицинского страхования

5.

Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения (в том числе платными для потребителей)

N п/п

Наименование услуги (работы)

полностью бесплатно

частично за плату

полностью платно

за год, предшествующий отчетному

за отчетный год

за год, предшествующий отчетному

за отчетный год

за год, предшествующий отчетному

за отчетный год

5.1.

5.2.

5.3.

и т.д.

6.

Средняя стоимость для потребителей получения частично платных и полностью платных услуг (работ) по видам услуг (работ)

N п/п

Наименование услуги (работы)

частично за плату

полностью платно

за год, предшествующий отчетному

за отчетный год

за год, предшествующий отчетному

за отчетный год

6.1.

6.2.

6.3.

и т.д.

7.

Количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры

N п/п

Категории жалоб

Всего

в том числе удовлетворенные, по которым приняты необходимые меры реагирования

в том числе не удовлетворенные в связи с их необоснованностью

7.1.

По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на бесплатной для потребителя основе

7.2.

По поводу неудовлетворительной организации или качества оказания потребителю услуги (выполнения работы) на платной для потребителя основе

8.

Суммы кассовых и плановых поступлений (с учетом возвратов) в разрезе поступлений и выплат (с учетом восстановленных кассовых выплат), предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения

3.1.

Из средств республиканского бюджета Республики Коми

N п/п

Наименование показателя

Поступление средств (с учетом возвратов)

Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)

Плановое значение на отчетный год

Кассовое поступление за отчетный год

Плановое значение на отчетный год

Кассовые выплаты

8.1.1.

Остаток средств на начало года (справочно)

8.1.2.

Всего в том числе по источникам поступления средств:

8.1.2.1.

Субсидия на выполнение государственного задания всего, в т.ч. по направлениям:

8.1.2.1.1.

(расшифровка по коду субсидии или отраслевому коду субсидии государственного задания)

8.1.2.1.2.

8.1.2.2.

Субсидия на иные цели (целевая субсидия), всего, в т.ч. по направлениям

8.1.2.2.1.

(расшифровка по коду целевой субсидии)

8.1.2.2.2.

и т.д.

8.1.3.

Остаток средств на конец года (справочно)

8.2.

Из средств, поступающих от иной приносящей доход деятельности (в том числе от сдачи в аренду имущества)

N п/п

Наименование показателя

Поступление средств (с учетом возвратов)

Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)

Плановое значение на отчетный год

Кассовое поступление за отчетный год

Плановое значение на отчетный год

Кассовые выплаты

8.2.1.

Остаток средств на начало года (справочно)

8.2.2.

Всего в том числе по источникам поступления средств:

8.2.2.1.

(расшифровка по доходным КОСГУ)

8.2.2.2.

и т.д.

8.2.3.

Остаток средств на конец года (справочно)

8.3.

Из средств обязательного медицинского страхования, включая средства одноканального финансирования

N п/п

Наименование показателя

Поступление средств (с учетом возвратов)

Выплаты средств (с учетом восстановленных кассовых выплат)

Плановое значение на отчетный год

Кассовое поступление за отчетный год

Плановое значение на отчетный год

Кассовые выплаты

8.3.1.

Остаток средств на начало года (справочно)

8.3.2.

Всего в том числе по источникам поступления средств:

8.3.2.1.

(расшифровка по отраслевым кодам ОМС)

8.3.2.2.

и т.д.

8.3.3.

Остаток средств на конец года (справочно)

9.

Информация об осуществлении деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию, и об объеме финансового обеспечения данной деятельности

N п/п

Вид деятельности

Вид услуг (работ)

Объем финансового обеспечения, тыс. руб.

За год, предшествующий отчетному

За отчетный год

1

2

3

4

5

9.1.

9.2.

9.3.

и т.д.

10.

Объем финансового обеспечения развития учреждения в рамках программ, утвержденных в установленном порядке (субсидия на иные цели)

N п/п

Наименование программы

Объем финансового обеспечения, тыс. руб.

За год, предшествующий отчетному

За отчетный год

1

2

3

4

10.1.

10.2.

10.3.

и т.д.

11.

Общая сумма прибыли учреждения после налогообложения в отчетном периоде, образовавшаяся в связи с оказанием учреждением частично платных и полностью платных услуг (работ)

N п/п

Наименование показателя

От оказания частично платных услуг (работ), в тыс. руб.

От оказания полностью платных услуг (работ), в тыс. руб.

1

2

3

4

11.1.

11.2.

11.3.

и т.д.

12.

Сведения о вкладах учреждения в уставные фонды (капиталы) других юридических лиц

N п/п

Наименование юридического лица, участником (учредителем) которого является учреждение

Величина доли (вклада) учреждения в уставном фонде (капитале) юридического лица, участником которого оно является, в тыс. руб.

Величина дохода, полученного учреждением в отчетном периоде от деятельности юридического лица, участником (учредителем) которого оно является, в тыс. руб.

1

2

3

4

12.1.

12.2.

12.3.

и т.д.

13.

Сведения об исполнении государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) (для автономных учреждений, которым в соответствии с решением органа, осуществляющего полномочия учредителя, сформировано государственное задание)

Наименование государственной услуги (работы)

Вариант предоставления услуги

Наименование показателя

Единица измерения

Значение, утвержденное в государственном задании на отчетный финансовый год

Фактическое значение за отчетный период

% выполнения

Характеристика причин отклонения от запланированных значений

Источник(и) информации о фактическом значении показателя

13.1.

Объемы оказываемой государственной услуги (работы)

13.1.1.

13.1.2.

и т.д.

Наименование государственной услуги (работы)

Вариант предоставления услуги

Наименование показателя

Единица измерения

Значение, утвержденное в государственном задании на отчетный финансовый год

Фактическое значение за отчетный период

Характеристика причин отклонения от запланированных значений

Источник(и) информации о фактическом значении показателя

13.2.

Качество оказываемой государственной услуги (работы)

13.2.1.

13.2.2.

и т.д.

13.3.

Объем финансового обеспечения государственного задания

N п/п

Вид услуг (работ)

Объем финансового обеспечения за год, предшествующий отчетному, тыс. руб.

Объем финансового обеспечения за отчетный период, тыс. руб.

План (по уточненному соглашению)

Факт (кассовые расходы)

План (по уточненному соглашению)

Факт (кассовые расходы)

1

2

3

4

5

6

13.3.1.

13.3.2.

13.3.3.

и т.д.

14.

Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода)

N п/п

Наименование услуги (работы)

Единица измерения

Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 01 января отчетного года

Утвержденная руководителем учреждения цена (тариф) на платную услугу (работу) на 31 декабря отчетного года

Изменение цены (тарифа), в процентах

Причины отклонений

14.1.

14.2.

14.3.

14.4.

и т.д.

РАЗДЕЛ 3 ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА, ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА УЧРЕЖДЕНИЕМ

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Отчетные данные

На начало отчетного периода

На конец отчетного периода

1.

Общая балансовая стоимость имущества Учреждения в том числе:

тыс.руб.

1.1.

Общая балансовая стоимость имущества, находящегося на праве оперативного управления у Учреждения (ВСЕГО), в том числе:

тыс. руб.

1.1.1.

недвижимого имущества

тыс.руб.

в т.ч.:

1.1.1.1.

переданного в аренду

тыс.руб.

1.1.1.2.

переданного в безвозмездное пользование

тыс.руб.

1.1.2.

особо ценного движимого имущества

тыс.руб.

в т.ч.:

1.1.2.1.

переданного в аренду

тыс.руб.

1.1.2.2.

переданного в безвозмездное пользование

тыс.руб.

1.1.3.

прочего движимого имущества

тыс.руб.

2.

Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления (ВСЕГО), в том числе:

кв.м.

2.1.

переданного в аренду

кв.м.

2.2.

переданного в безвозмездное пользование

кв.м.

3.

Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления (ВСЕГО), в том числе:

ед.

3.1.

здания

ед.

3.2.

строения

ед.

3.3.

помещения

ед.

4.

Информация о недвижимом имуществе, переданном Учреждением в аренду

N п/п

Наименование объекта недвижимого имущества, переданного в аренду (согласно договору)

Наименование арендатора

Основание (дата и номер договора аренды, срок действия)

Доходы, полученные учреждением от сдачи недвижимого имущества в аренду в отчетном периоде, в тыс. руб.

4.1.

4.2.

4.3.

и т.д.

5.

Иные сведения (по решению автономного учреждения)