Приложение. Заявка на получение государственной поддержки из республиканского бюджета Республики Коми в форме субсидии

Приложение

к Порядку предоставления субсидий

юридическим лицам за счет средств

республиканского бюджета Республики

Коми на 2012 год по разделу

"Средства массовой информации",

предусмотренных Агентству

Республики Коми по печати

и массовым коммуникациям

                                                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                   на получение государственной поддержки

                                              из республиканского бюджета

                                         Республики Коми в форме субсидии

                                              В Агентство Республики Коми

                                       по печати и массовым коммуникациям

                                         г. Сыктывкар, ул. К. Маркса, 229

                                      от ________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                     претендующего на получение субсидии)

     Полная информация о заявителе:

     Юридический адрес __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Телефон, факс, e-mail _____________________________________________.

     ИНН/КПП ___________________________________________________________.

     Банковские реквизиты _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                                 ЗАЯВКА

       на получение государственной поддержки из республиканского

              бюджета Республики Коми в форме субсидии

       __________________________________________________________

                 (указать сферу получения субсидии)

     Прошу  предоставить  государственную  поддержку  из республиканского

бюджета Республики Коми в форме субсидии на возмещение части  затрат   на

________________________________________________________________________.

                        (наименование затрат)

     К заявке прилагаются: ______________________________________________

                     (указываются документы, представляемые для получения

                  субсидии, в соответствии с требованиями, установленными

                             постановлением Правительства Республики Коми

                                           от "29" декабря 2011 г. N 640)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

     1)  сведения  и  документы,  представленные  для получения субсидии,

достоверны;

     2)   расходы,   планируемые   к   возмещению   за    счет    средств

республиканского бюджета Республики Коми, связаны с _____________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование раздела Порядка)

     3)  задолженность  по  заработной  плате  работников  более 1 месяца

отсутствует;

     4)  отсутствие  по  состоянию  на  1 января текущего года имущества,

находящегося под арестом.

     Руководитель      ___________/_____________________/

  (указать должность)   (подпись)  (расшифровка подписи)

     М.П.

     Главный бухгалтер ___________/_____________________/

                        (подпись)  (расшифровка подписи)