Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Приложение

к Порядку и условиям

предоставления ежемесячной

компенсационной выплаты оленеводам

за кочевой и полукочевой образ жизни

(форма)

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

      оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии

           со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве

                           в Республике Коми"

     от ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Страховой  номер    индивидуального    лицевого    счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения  о  лице,  являющемся   представителем  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, удостоверяющего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  мне,  как  оленеводу,  ведущему  кочевой  и полукочевой образ

жизни,  предоставлять ежемесячную компенсационную выплату в размере 4 000

рублей и перечислять ее через финансово-кредитное учреждение ___________,

в отделение N _____________________ филиала N ___________________________

счет N

.

     Я  обязуюсь извещать центр по предоставлению  го