Приложение 1

Приложение 1

к приказу Министерства

экономического развития

Республики Коми

от 21 октября 2011 г. N 358

форма

                                 ЗАЯВКА

           на получение субсидии на компенсацию части затрат

       субъекта инновационной деятельности, связанных с началом

      предпринимательской деятельности в сфере инноваций (гранта)

                   в Министерство экономического развития Республики Коми

                      167000, г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН _______________________________ р/сч. ______________________________.

Наименование банка _______________________ БИК __________________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование   вида   основной   деятельности    субъекта   инновационной

деятельности

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для получения субсидии (гранта) в размере _______________________________

для реализации инновационного бизнес-проекта ____________________________

________________________________________________________________________.

                       наименование проекта

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                      указываются документы, представленные для получения

                государственной поддержки, в соответствии с требованиями,

                              установленными постановлением Правительства

                                  Республики Коми от 21.03.2011 года N 66

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения   и   документы, представленные для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы,    представленные   к   субсидированию   за   счет    средств

республиканского   бюджета   Республики   Коми,   связаны  с  реализацией

инновационного бизнес-проекта ___________________________________________

________________________________________________________________________;

                наименование инновационного проекта

3. в отношении __________________________________________________________

                    наименование субъекта инновационной деятельности

не объявлены процедуры банкротства, ликвидации, реорганизации.

В   случае   получения   субсидии   (гранта) обязуюсь  обеспечить целевое

расходование   средств  субсидии (гранта), а также израсходовать средства

субсидии   (гранта)   не   позднее  31 декабря года, следующего  за годом

предоставления субсидии.

_______________________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта инновационной

деятельности, для юридических лиц - Ф.И.О.,

подпись руководителя юридического лица)

Документы представил:                   Документы принял:

______________________                  ____________________

     (должность)                              (должность)

__________________ Ф.И.О.               ___________________ Ф.И.О.

      (подпись)                                (подпись)

"___" _________________ 20__ г.        "___" _______________ 20__ г.

                                       Регистрационный номер заявки ____